1、外科治疗

 

（1）单纯胃癌的手术治疗

 

胃手术切除的范围和胃淋巴结清扫的范围取决于胃癌的部位和病期的早晚。近年来多数学者认为进展期胃癌根治性手术的切除范围应包括胃癌原发灶、周围受侵组织和转移淋巴结。胃的切缘距瘤缘应≥5cm，胃近端癌包括贲门癌应切除食管下端3cm～5cm，胃远端癌包括幽门癌应切除十二指肠3cm～4cm，若病变侵及邻近脏器，还应联合受侵脏器一并切除。

 

淋巴结的清扫范围与手术的根治程度无关。手术的根治程度现以A，B，C三级来表示：A级表示淋巴结的清扫范围超过淋巴结转移的组站数(D>N)，切缘净，且切缘外lcm内无癌浸润。B级表示淋巴结的清扫范围达到淋巴结有转移的组站数(D=N)，切缘净，但距切缘lcm内有癌浸润。C级表示淋巴结的清扫范围不及淋巴结转移的组站数，或切缘不净。

 

根治性手术包括：

 

1)腹腔镜下局部切除术：

 

随着胃癌早期病例的不断增加，腹腔镜设备和技术的改进与完善，腹腔镜主要治疗早期胃癌。经腹腔镜行病变部位的胃壁全层切除，免除了全身麻醉和开腹手术，对机体损伤小，术后疼痛轻，恢复快。对那些年龄较大，或身体状况不宜行外科手术的早期癌病人，提供了治疗机会。

 

2)淋巴结清扫根治术：

 

①D2淋巴结清扫术：清扫一、二站淋巴结(N1，N2)的D2手术，目前已成为胃癌治疗的基本术式，适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌的治疗。

 

②淋巴结扩大清扫术： D2手术为进展期胃癌的典型手术，但针对具体情况，有时需要在此基础上适当扩大清扫范围。特别是对Ⅲ、Ⅳ期胃癌行淋巴结扩大清扫术(D3、D4)，清除肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁等处淋巴结。可连同第一、二站多组淋巴结全部常规清扫，也可选择性清扫。

 

3)胃大部切除和全胃切除术

 

胃大部切除术和全胃切除术是当前胃癌手术可供选择的两种术式。

 

①远端胃大部切除术 对远端胃癌（胃下区及部分病灶较小的胃体小弯侧癌）适于作远端胃大部切除术。目前认为远端胃癌胃大部切除术后生存率不低于全胃切除术，而降低了手术并发症的发生率和死亡率。

 

②近端胃大部切除术 对胃底贲门部癌，病灶大小未超过1个分区者适于作近端胃大部切除术。一般以胸腹联合切口为首选之手术径路，其优点为：

 

A. 先在腹部作小切口探查腹部情况，如腹腔内已有广泛转移而不适于手术，可使患者免除开胸之苦；

 

B. 术野暴露良好，有利于病灶及淋巴结的彻底清除；

 

C. 可切除足够的食管下段，减少食管下段癌残留的危险性。目前认为近端胃癌，全胃切除术一般较胃大部切除术后功能好．并发症少、手术死亡率低。

 

4）全胃切除术及全胃合并脾、胰体尾切除术

 

当癌侵及两个分区、革袋胃（主要表现为胃腔扩张差，胃壁粘膜消失，呈粗糙和僵硬的改变，有浸润感，粘膜表面明显水肿或浅表糜烂。如位于胃一个分区为局限浸润型癌。如胃壁弥漫性增厚和僵硬，胃体腔狭小或扩张差，则为弥漫浸润型癌。典型病例似皮革制成的囊袋，故有“革袋胃”之称。在2498例胃癌中，此型共144例(5.8％)。）或下区癌有贲门旁淋巴结转移，上区癌有幽门上、下淋巴结转移者均适于作全胃切除术。手术径路以胸腹联合切口暴露较好，操作方便。手术步骤在完成远端胃大部切除的基础上继续进行近端切除及淋巴结清除。

 

当病灶直接侵及脾、胰实质或胰上淋巴结、脾动脉干淋巴结，与胰实质融合成团而无法彻底清除时，则作全胃合并脾、胰体尾切除。

 

全胃切除术后消化道重建的种类繁多。理想的消化道重建方式应是达到以下功能：

 

①代胃能有较好的储存功能，使食糜不过早地排人空肠；

 

②重建消化道尽量接近正常的生理通道；

 

③防止十二指肠液的返流，减少返流性食管炎的发生。因此各种重建的术式均各有利弊。如十二指肠食管吻合术操作简单，亦符合正常生理通道，但往往因张力过大而容易发生吻合口瘘；Roux-Y吻合减少了肠液的返流，但其贮存功能较差，食糜过早地排入空肠；食管空肠襻式吻合操作简便，但十二指肠液的返流发生率高达33．3％-71．4％；双腔、三腔肠管代胃改善了食物的贮存功能，但操作复杂，手术时间冗长，常不为多数术者接受。术者宜根据患者的具体情况在术时选择合适的重建方法。如对某些空肠系膜血管过短而作食管空肠吻合张力过大时，可行结肠代胃术，选用一段横结肠嵌入食管与十二指肠之间。

 

（2）姑息性手术

 

姑息性手术略分为两类：一类为切除原发病灶的姑息性切除手术，另一类为不切除原发病灶的多种减状手术。前一类手术可获得一定的5年生存率，而减状手术仅能解除梗阻，缓解症状，并不能改变胃癌的自然生存曲线。

 

1)姑息性胃切除术：

 

由于胃癌的局部浸润和远处转移，失去了行根治性手术的机会，仅切除了原发病灶，或包括部分转移灶，谓之姑息性切除术。该类手术可有效地解除梗阻、控制出血、缓解疼痛等症状，避免穿孔等急症的发生，减轻了癌中毒症状与免疫抑制，提高了生活质量，延长了生存期，3年和5年的生存率分别为13.2％和7.1％，较单纯探查手术后平均生存4.7～5.9个月有很大提高。姑息性切除通常为近端或远端的胃部分切除术，类似溃疡病的切除范围，若肿瘤较大，个别病例亦可行胃次全切除术或全胃切除术，但与根治性切除范围不同，也不做规范化的淋巴结清扫。消化道重建力求简便。全胃切除术通常行食管-空肠端侧吻合加空肠-空肠侧侧吻合，一般不做多种复杂的“代胃”手术。

 

2)减状手术：

 

减状手术包括短路手术，改道手术和多种减状治疗。胃癌合并幽门梗阻或贲门梗阻，肿瘤已不能切除，为解除梗阻，重建消化道，解决进食问题，需行短路或改道手术。根据梗阻的部位可行胃—空肠吻合术，食管—空肠吻合术，食管贲门内插管术，胃或空肠造瘘术等。此类手术只能解除梗阻症状，对无梗阻的胃癌，一般不主张施行预防性改道手术。胃、空肠造瘘术仅能解决营养进食问题，对延长生存期作用不大，也不能缓解因肿瘤引起的出血、疼痛等症状，还可增加手术死亡率，故目前很少采用。随着消化内镜设备和技术的迅猛发展，开拓了一系列替代传统剖腹手术治疗的新天地。近年来借助内镜置入胃造瘘管以进行肠内营养，即“经皮内镜下胃造瘘术”(PEG)用于贲门部癌引起的吞咽困难，可以避免剖腹手术。还可借助内镜进行插管术、扩张术，应用血卟啉光敏疗法，激光及微波治疗，均可缓解梗阻症状，疗效较持久，并具有简单、安全、快速的特点，越来越受到重视。

 

3)探查术：

 

开胸或开腹探查，肿瘤已不能切除，患者尚不合并上消化道梗阻，不做改道手术，仅为探查术。术中取一处或多处肿瘤组织送病理学检查，为抉择术后综合治疗方案提供组织学依据。对术中认为有必要进行术后放疗的病人，在放射野部位放上金属标记物以便术后能迅速、准确地确定肿瘤的具体位置，提高放疗质量。

 

3）胃癌合并脏器转移的手术治疗

 

1）胃癌肝转移：

 

胃癌伴肝转移占5％～８％，肝转移在胃癌姑息手术中占11.1％～23.7％。胃癌肝转移多数是经门静脉血行转移，在肝内形成多个结节性转移灶。胃癌尸检资料发现，器官转移占64.2％，肝转移位第一位，占38.1％。早期胃癌中的非溃疡型粘膜下层癌亦有发生肝转移的报道(3.4％)，而粘膜内癌无肝转移。胃癌肝转移多发生在局限型胃癌，组织学类型为高分化管状腺癌和乳头状腺癌，究其原因可能与癌细胞紧密附着在血管壁上或管壁周围有关。而浸润型分化差的胃癌，虽恶性度高，但癌细胞远离血管壁，反而不易发生肝转移。胃癌肝转移如不处理，无长期生存者。只要患者肝功能有代偿，无其它手术禁忌，应力争行胃及肝转移灶切除术，可延长生存期，亦有生存10年以上的病例报道。若术中发现肝转移灶无法切除，也应争取行姑息胃切除，缓解症状，治疗或防止因出血、梗阻、穿孔带来的急症。原发灶切除后还可能对新的转移灶的发生和已发生的转移灶的发展有所控制。胃癌切除的同时，肝内转移灶行瘤内无水酒精注射，肝动脉结扎(HAL)或插管灌注化疗(HAL)。也可行经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞术(TAE)。肝实质内部转移灶不易被临床和手术探查发现，可行术中超声检查，发现后及时处理。术中肝脏B超检查可降低术后肝转移的发生率。

 

2）胃癌肺转移：

 

据国内尸检资料报道，肺转移位于胃癌器官转移的第二位，仅次于肝转移，占32.2％。转移途径主要是血行转移，癌细胞入门静脉，经过肝再达到肺，以致肺转移者多数伴有肝转移。胃癌肺转移在肺内形成多数转移结节，治疗效果不佳，诊断时多属晚期，已不能切除或仅能行姑息切除。所以．胃癌术后病人，应强调定期随诊，以便尽早发现，及时治疗。

 

3）胃癌卵巢转移：

 

胃癌卵巢转移是Krukenberg于1896年首先

责任编辑: 侯雪