乳腺癌内科治疗的目的依据其分期不同而异。早期病变（Ⅰ期和Ⅱ期）的内科治疗目的是通过辅助性内科治疗杀灭残留的癌细胞及微小转移灶，防治肿瘤复发或转移，即使不能达到该目的，至少可使癌细胞处于长期抑制状态。前瞻性随机临床试验已证明术后辅助性化疗能明显延长患者无病生存期和总生存期，提高生存率。对于早期病变既要避免强烈化疗产生的近期毒性，又要顾及远期毒性，特别是第二原发癌发生的可能。对于晚期包括部分局部晚期（Ⅲ期和Ⅳ期）以及远处转移性乳腺癌患者，通过内科治疗以减少肿瘤负荷、缓解症状、提高生活质量和延长生存时间等。因此，必须处理好近期毒性。

 

（1）乳腺癌术后内科治疗原则

 

 ①无腋下淋巴结转移者

 

临床上依据影响乳腺癌的预后因素把无腋下淋巴结转移者分为低危、中危、高危3组：a、低危组  具有小浸润癌（肿瘤直径小于1cm）或小于等于2cm而病理组织类型好（粘液腺癌、髓样癌、导管或乳头状癌）、高分化、年龄大于35岁、激素受体ER（＋）和/或PR（＋）。这部分患者复发率仅为10％，化疗及内分泌治疗疗效肯定。推荐术后术中辅助放疗后观察，也可采用三苯氧胺（TAM）10mg，2次/日治疗；b、中危组  肿瘤直径在1～2cm之间、年龄小于35岁、ER（＋）和/或PR（＋）、DNA异倍体及S期细胞比率低。推荐术后或术中辅助放疗后行标准内分泌治疗（TAM 10mg，2次/日）；c、高危组  具有乳腺癌不利因素，肿瘤直径大于2cm、肿瘤直径大于1cm的激素受体阴性者，S期细胞比率高。组织蛋白酶D增高的DNA非整倍体者。另外，血管或淋巴管内癌栓形成和哺乳期腺癌等也是重要的不利因素。此组复发率为30％～50％。推荐术后或术中辅助放疗或再附标准方案治疗。

 

（注：乳腺的生长、发育和细胞的增殖均受雌、孕激素的调控。正常乳腺上皮细胞内存在雌、孕激素受体，当细胞发生癌变时，雌、孕激素受体会出现部分或全部的丢失。

 

如果癌细胞仍保留受体，为激素受体阳性（ER+和PR+；ER+和PR-；ER-和PR+），该乳腺癌的生长和增殖仍可受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；

 

如果受体丢失，为激素受体（ER-和PR-，即双受体阴性），则该乳腺癌的生长和增殖将不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。

 

ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）的检测，在手术后病理检查同时进行检测，是乳腺癌预后和评估内分泌治疗效果的重要指标，其阳性表达及水平与预后高度相关。激素受体水平高的乳腺癌组织较少发生内脏转移，对内分泌治疗敏感。

 

DNA倍增情况常与S期细胞比率联合应用于乳腺癌的预后。二倍体DNA为主的肿瘤恶性度低，预后较好。以异倍体为主的肿瘤常恶性程度高，预后差。S期细胞比率高反应肿瘤细胞多以异倍体为主，增值活跃，宜早期复发。

 

②有腋下淋巴结转移者

 

治疗意见比较统一，即给予辅助性化疗加或不加辅助性内分泌治疗。一般认为，早期乳腺癌开始辅助治疗的时间应在术后4～6周内进行，特别是激素受体阴性者在术后应尽早开始化疗，化疗与放疗的先后次序宜结合预后因素及手术的具体情况全面考虑。通常先给辅助化疗，再给辅助放疗。放疗能使局部复发率降低2/3，但对于能否提高生存率，尚需进行随机分组实验证实，尤其是在当前乳腺癌术后放疗的适应证尚未完全确定的情况下，经过辅助化疗和放疗后再进行腋窝放疗对降低复发的意义不大，况且局部放疗会导致同侧上肢水肿、皮肤感觉异常及上肢乏力等并发症，严重影响患者的生活质量。

 

CMF方案常用于低危组和中危组患者，CAF、CEF或AC方案常用于高危组患者，近年来多项研究表明含蒽环类方案在降低复发率和死亡率方面疗效优于CMF方案，但目前还不能确定一个疗效最佳的含蒽环类药方案。

 

目前认为辅助治疗的期限应在3～6个月内，一般疗程4～6周期。延长化疗时间或增加化疗周期并不能提高疗效，反而使毒性增加。

 

术后辅助性内分泌治疗首选TAM。乳腺癌辅助内分泌治疗的疗效不亚于辅助化疗的疗效。内分泌治疗总体上可以降低复发率（47％）、死亡率（26％）及对侧乳腺癌的发生率。目前大多数报道认为TAM治疗可使肿瘤细胞滞留于不活跃期，降低化疗的敏感性，因而常在化疗之后再给予TAM治疗。在服药期间应警惕子宫内膜癌的危险。

 

卵巢去势（即卵巢切除术）作为早期乳腺癌辅助治疗的意义比较明确，近期的研究表明卵巢去势可以明显的改善无论腋下淋巴结阳性或阴性的50岁以下患者的无瘤生存率和总生存率。

 

乳腺癌术后辅助化疗的常用方案有：

 

CAF方案

 

环磷酰胺 500mg／m2，静脉注射，第1天

 

多柔比星 500mg／m2，静脉注射，第1天

 

5－氟尿嘧啶 500mg／m2，静脉注射，第1天，

 

 每3周重复。

 

AC方案

 

多柔比星 600mg／m2，静脉注射，第1天

 

环磷酰胺 600mg／m2，静脉注射，第1天

 

每3周重复。

 

CMF方案

 

环磷酰胺 500mg／m2，静脉注射，第1，8天

 

氨甲蝶呤 40mg／m2，静脉注射，第1，8天

 

5－氟尿嘧啶 500mg／m2，静脉注射，第1，8天

 

每3周重复。

 

（2）晚期乳腺癌内科治疗原则

 

 ①局部晚期乳腺癌新辅助化疗

 

或称初始化疗，基本理论依据是大多数乳腺癌患者就诊时已存在亚临床微转移病灶，有效杀灭这些肿瘤细胞有比术后辅助化疗更加理想的临床疗效，化疗进行得越早，肿瘤耐药细胞株产生就越少，并且化疗可使病灶缩小，便于手术切除和降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。但其最大的缺点是如果化疗无效就会延误患者的手术机会。

 

目前临床应用和研究较多的方案以蒽环类药方案首选，化疗3～4周期后手术，而后再行辅助化疗2～3周期。新辅助化疗在Ⅲ期乳腺癌的疗效确切。但尚缺乏试验证实其疗效是否优于常规术后辅助化疗及是否可提高生存率。

 

 ②Ⅳ期及复发转移性乳腺癌的内科治疗

 

Ⅳ期及复发转移性乳腺癌属难治愈性肿瘤，中位生存时间约为15～33个月。此类患者一般因情况差、骨髓抑制、肿瘤负荷大及耐药癌细胞株产生等原因使治疗失败。所以，在选择内科治疗时首要目的是缓解症状，其次才是延长生命。年龄在35岁以上，辅助治疗后无病生存期在2年以上，仅皮肤软组织和骨转移的患者内科治疗有效率较高，预后较好。对于病变发展迅速，皮肤侵犯伴淋巴管转移、脑转移，既往内分泌治疗无效，无病生存期在2年以内及内脏转移患者，内科治疗有效率低，预后差，首选化疗。

 

（3）晚期乳腺癌内科治疗方案及实施

 

 ①内分泌治疗

 

是晚期乳腺癌内科治疗的主要手段之一，是通过消除或抑制雌激素的作用阻止激素依赖性肿瘤的生长。与化疗相比，内分泌治疗更具实用性和应用价值。内分泌药物具有毒副作用少而轻，易于长期辅助治疗和巩固治疗，不会影响人体免疫系统，在靶细胞的任何时期都起作用，患者生活质量不受影响等优点。有人提出“内分泌治疗优先”原则，包括尽可能应用内分泌治疗，化疗和内分泌治疗可能疗效接近时，首先考虑内分泌治疗。

 

一线方案：

 

绝经前ER（＋）和/或PR（＋）者通过放疗或手术卵巢去势，特别是35岁以下，病情进展迅速的患者，此方案见效较快，有效率达70％。应该继续口服TAM 10mg，2次/天，直至肿瘤进展。但在临床应用中发现TAM并不对所有进展期乳腺癌有效，其原因在于有相当多的乳腺癌对该药产生了耐药性。如何防止及克服其耐药性是目前临床研究的重点。

 

二线方案：

 

一线方案或TAM辅助治疗失败的绝经前ER（＋）和/或PR（＋）患者，若未行卵巢去势可选择黄体生成素－促黄体激素释放素（LH-RH）类似物。如：诺雷德 3.6mg，每4周深肌内注射1次。一般连续注射4～6周期为1疗程，有效者可持续治疗，其疗效与卵巢去势相当，并且作用可逆。治疗初期可有一过性症状加重、多汗、头痛、性欲低下，少数有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、多毛和体重增加等不良反应。孕妇和哺乳期患者禁用。

 

其次可选择孕激素甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。可阻断ER对乳腺癌细胞的促生长作用。作为一线治疗方案疗效与TAM相似，对软组织和骨转移疗效较好，内脏转移效果较差。本类药物不良反应有乳房疼痛、泌乳、阴道出血、闭经和宫颈分泌物增加等。长期应用可引起水肿及向心性肥胖。芳香化酶抑制剂常作为二线或三线用药。绝经后患者可选择除MPA和MA外的芳香化酶抑制剂，目前推荐临床使用的有：

 

1）氨鲁米特或氨基导眠能（AG） 为传统的芳香化酶抑制剂，起到药物性肾上腺切除的作用，抑制肾上腺所有类固醇激素合成。AG疗效与TAM相似，对骨转

责任编辑: 秦曙东